Système de l’Assurance Maladie

Publié le 09/07/13

A l’annonce de votre maladie ou bien celle de votre enfant, vous devez faire face à un monde que vous ignoriez surement jusqu’alors, et vous devez engager un certain nombre de démarches, car vous avez des droits.

Le système de Santé : L’Assurance maladie

Pour les personnes affiliées à la Sécurité sociale au titre du régime professionnel, les Caisses  d’assurance maladie (CPAM) assurent le financement des frais de maladie, à l’exception du ticket modérateur (dont l’assuré paie la participation).
La Couverture maladie universelle (CMU) est attribuée, selon certains critères, aux personnes qui ne remplissent pas les conditions pour être affiliées à un régime professionnel.
Dans le cadre des maladies rares, le Plan national maladies rares (PNMR I et II) a pour mission de faciliter la gestion des demandes de prise en charge d’Affections de longue durée (ALD) au niveau des échelons locaux du service médical.  Cette reconnaissance en ALD, dont la majorité des maladies rares font parties, permet une prise en charge à 100% par l’assurance maladie et qui donne droit à l’exonération du ticket modérateur. Si ce n’est pas le cas, l’Assurance maladie a mis en place une procédure dérogatoire afin de ne pas retarder la prise en charge à 100%.
Le médecin traitant, choisi par le patient, centralise les informations concernant les soins et doit faire la proposition d’ALD qu’il doit transmettre au médecin conseil de la Caisse d’assurance maladie dont dépend l’assuré. Il doit également établir un protocole de soins en concertation avec les médecins spécialistes concernés et vers lesquels il aura orienté le patient.
Une liste de 30 Affections longue durée (ALD) est établie par décret du Ministère de la Santé. Les autres maladies graves, de forme évolutive et invalidante, sont dites « hors liste », ainsi que certaines polypathologies peuvent également bénéficier de cette prise en charge à 100%.

Pour plus de renseignements
Les cahiers d’orphanet : www.orphanet.fr
http://www.ameli.fr/fileadmin/user_upload/documents/Decision_3-4-2007_agenesies.pdf
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/j_5/accueil

La Maison départementale des personnes handicapée (MDPH)?

La Maison départementale des personnes handicapées (MDPH) est un guichet unique destiné à « faciliter » les démarches des personnes handicapées. Elle est sous tutelle administrative et financière du Conseil général.

Les MDPH ont quatre missions principales :

  • L’accueil, l’information, l’accompagnement des personnes handicapées et de leur famille, ainsi que la sensibilisation de tous les citoyens au handicap*
  • La mise en place et l’organisation de l’équipe pluridisciplinaire chargée d’évaluer les besoins de la compensation de la personne handicapée et de proposer un plan personnalisé on et d’accompagnement et se trouve dans chaque département français.

Vous pouvez consulter l’annuaire des MDPH sur le site www.cnsa.fr

  • La réception de toutes les demandes de droits ou prestations qui relèvent de la compétence de la Commission des droits et de l’autonomie des personnes handicapées (CDAPH).
  • La gestion du fonds départemental de compensation du handicap, chargé d’accorder des aides financières destinées à permettre aux personnes handicapées de faire face aux frais de compensation restant à leur charge après déduction de la prestation de compensation.

Les dossiers de demande se trouvent sur le site de la MDPH de votre département de résidence. Ils comprennent plusieurs volets qu’il faut remplir, accompagné d’un certificat médical (établi par le médecin spécialiste qui connaît le mieux la personne malade).
A ce dossier, vous devez joindre le « projet de vie » de la personne malade, retraçant son quotidien.
Pensez à garder une copie de tout votre dossier !
La MDPH a trois mois pour vous répondre à réception de votre demande.
Puis la Commission des droits et de l’autonomie des personnes handicapées (CDAPH), commission en charge de ces dossiers, prend les décisions relatives à l’ensemble des droits de la personne handicapée, en matière de prestations ou d’orientation, sur la base du plan de compensation élaboré par l’équipe pluridisciplinaire de la MDPH. Ces décisions sont faites pour une période donnée (généralement deux ans), inscrite sur la réponse que vous recevrez. La situation de la personne malade est revue une fois ce délai passé. Afin de ne pas perdre les droits acquis, il est fortement conseillé de déposer une nouvelle demande trois à six mois avant l’expiration de la fin des droits.
La décision de la MDHP est contestable dans un délai de deux mois après réception du courrier.

Comment faire un recours ?
La réponse de la commission vous sera notifiée par écrit. Si elle ne vous convient pas, vous pouvez la contester. La notification écrite doit préciser les voies de recours. Il existe deux possibilités :

  • Le recours gracieux qui consiste à refaire une demande à la MDPH en faisant valoir des nouveaux arguments au secrétariat de la commission.
  • Le recours contentieux qui consiste à contester la réponse auprès du Tribunal du contentieux de l’incapacité. Il en existe un par région, dont l’adresse est disponible dans chaque MDPH. La demande est à faire dans un délai de deux mois après la réponse contestée auprès du secrétariat du tribunal.

Pour vous renseigner
http://cnsa.fr
www.orphanet.fr (les cahiers d’Orphanet)
Le Médiateur de la République peut également vous aider à trouver une solution. Depuis sa création en 1973, l’institution du médiateur s’emploie à améliorer les relations entre les citoyen et l’administration. Nommé pour six ans en Conseil des ministres, non renouvelable et irrévocable, il examine au cas par cas l’inadaptation de certains textes ou procédures, les excès de certains comportements et propose des solutions sur mesure et des réformes de fond.
On ne transmet pas directement son dossier au médiateur, on doit passer par un député, un sénateur ou un délégué du médiateur (qui sont au nombre de 300).
www.mediateur-republique.fr

La Caisse d’allocation familiale (CAF)

 C’est l’organisme payeur. Elle verse le montant de l’allocation (AEEH ou AAH…) votée par la Commission des droits et de l’autonomie des personnes handicapées (CDAPH). La CAF s’autorise le droit de ne pas être en accord avec la MDPH, cependant, à notre connaissance, aucune CAF n’a jamais refusé de verser le montant correspondant à la catégorie des allocations votée par la CDAPH.
http://www.caf.fr/