Comment mes frais de santé vont-ils être pris en charge ?

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Vous ne savez pas ce qui va vous être remboursé ? Vous ne savez pas à quoi sert la mutuelle ? Vous avez besoin de faire reconnaître votre pathologie comme affection de longue durée pour bénéficier d’une prise en charge à 100% ? Cette fiche vous apporte des clés pour comprendre et les coordonnées des services que vous pouvez contacter pour vous expliquer vos remboursements, cotisations et prestations.

Qui rembourse quoi ?

Notre système de remboursement des frais médicaux est organisé en deux niveaux :

  • Un niveau obligatoire (le régime de base de l’assurance maladie, autrement dit « la Sécurité sociale »)
  • et une couverture santé complémentaire facultative (mutuelles…).

Le régime obligatoire de base de l’assurance maladie dépend de votre activité professionnelle et est abondé en partie par les cotisations sociales sur les salaires, la CSG, certaines taxes…

Dans ce régime de base, on trouve principalement : le « régime général » qui est le plus commun (il concerne les salariés, étudiants, chômeurs, bénéficiaires de certaines prestations… et il représente environ 60 millions de bénéficiaires), la mutualité sociale agricole (MSA) pour les salariés agricoles, le régime social des indépendants (le RSI) qui concerne les artisans, commerçants, professions libérales… et des régimes particuliers qui concernent par exemple les fonctionnaires, agents de la SNCF, d’EDF…

Les régimes complémentaires (mutuelles, assurances, instituts de prévoyance) fournissent une couverture supplémentaire. Ils sont facultatifs. Chacun est libre d’y souscrire ou pas.

En moyenne, les régimes obligatoires de base remboursent environ 77% des dépenses de soins et produits médicaux, les complémentaires santé environ 14% et les ménages environ 9%. C’est une moyenne nationale calculée quelles que soient les situations et l’état de santé des personnes. Les personnes affectées par des maladies graves peuvent avoir des frais à leur charge plus importants. De plus, il ne suffit pas d’être « pris en charge à 100% » pour sa pathologie pour ne plus avoir de frais de santé à sa charge (Se reporter à la fiche « Qu’est-ce que l’ALD »). Il y a tous les autres soins en dehors de la pathologie ainsi que le recours à des médecins de secteur 2 (pratiquant des dépassements) qu’il vous faudra considérer notamment dans le choix d’une mutuelle.

Si je consulte un médecin, combien me rembourse-t-on ?

Pour chaque acte ou produit médical, la Sécurité sociale fixe un tarif de convention qui sert de base au calcul de ses remboursements. La base de remboursement de chaque type d’acte médical est différente suivant que le professionnel de santé exerce en secteur conventionné (dit « secteur 1 ») ou non conventionné et selon que le patient a respecté ou non le « parcours de soins » (passage par le médecin traitant).

Exemple : lorsque vous consultez un médecin généraliste de secteur 1 pour une affection de saison par exemple, il vous sera remboursé 15,10€ par l’assurance maladie obligatoire sur 23€ (soit 70% moins 1€ de participation) et 6,90€ par votre mutuelle si vous en avez une. Si vous consultez dans le cadre de votre pathologie rare et qu’elle est reconnue comme une Affection de Longue Durée, il ne restera à votre charge qu’un euro, votre consultation étant prise en charge à 100% par le régime obligatoire de base.

La Sécurité sociale n’effectue jamais de remboursement en fonction des frais réellement engagés mais toujours en fonction de cette base de remboursement.

tableau prise en charge

Avant toute consultation, demandez bien le tarif de la consultation et le montant des dépassements pratiqués le cas échéant, dont tout ou partie seront à votre charge.

Pour certains actes coûteux (supérieurs à 120€) hors IRM, soins d’urgence, prothèses, hospitalisations supérieures à un mois… un forfait de 18€ par acte coûteux vous sera demandé.

Il n’a rien à voir avec le forfait journalier hospitalier, qui est aussi de 18€ par jour pour les frais d’hébergement. Il est également dû au titre des hébergement en établissements médico-sociaux pour personnes handicapées. Les personnes en ALD n’en sont pas exonérées (exonération pour les bénéficiaires de la CMU complémentaires, enfants handicapés, femmes enceintes…).

Pour aller plus loin

Tous les remboursements explicités sur le site Améli de la sécu :

http://www.ameli.fr/assures/soins-et-remboursements/index.php

http://www.ameli.fr/assures/soins-et-remboursements/ce-qui-est-a-votre-charge/index.php

Tout sur les forfaits et franchises :

http://www.leciss.org/sites/default/files/17-Forfaits%20franchises-fiche-CISS.pdf

Tout sur le forfait hospitalier : http://www.leciss.org/sites/default/files/32-Forfait%20hospitalier-fiche-CISS.pdf

Qu’est-ce que le tiers payant ?

Le tiers payant est la partie non prise en charge par le régime obligatoire de base. On l’appelle aussi ticket modérateur. Le « tiers payant mutuelle » permet aux assurés ayant une complémentaire santé d’éviter d’avoir à avancer la partie complémentaire de leurs frais de santé. Le service « tiers payant mutuelle » s’applique le plus souvent pour les médicaments et les hospitalisations, mais parfois aussi aux examens en laboratoires et en cabinets de radiologie.

Pour aller plus loin : http://www.leciss.org/sites/default/files/40-Tiers%20payant-fiche-CISS.pdf

Qu’est ce que le régime des ALD (Affections de Longue Durée) ?

Qu’est-ce que la mutuelle prend en charge ?

Les remboursements par les mutuelles ou autres complémentaires santé dépendent du type d’organisme complémentaire (mutuelles, assurances, institut de prévoyance…) et  du niveau de garanties choisi. De manière générale, elles complètent les remboursements de l’assurance maladie obligatoire. Elles peuvent prendre en charge :

  • le ticket modérateur
  • les éventuels dépassements d’honoraires (montant au-delà du tarif de base du remboursement par la Sécurité sociale) ou une partie
  • d’autres prestations peu ou pas remboursées par l’Assurance Maladie comme l’optique, les soins dentaires, des vaccins, les médecines alternatives…

La participation forfaitaire de 1€, appliquée dans certains cas par la Sécurité sociale, n’est pas remboursée par la complémentaire.

Les frais de transport sont-ils pris en charge par la Sécurité sociale ?

Le remboursement des frais de transport n’est possible que dans certaines situations : pour des soins ou traitements liés à une ALD, à une hospitalisation, si le transport nécessite une ambulance ou en taxi VSL selon les cas, pour acheminer les personnes vers un établissement spécialisé…

Par ailleurs, un accord préalable de la caisse de Sécurité sociale est parfois nécessaire. Dans ces hypothèses, c’est au médecin de remplir la demande d’accord préalable que l’assuré adresse au service de contrôle médical, à l’attention de « M. le Médecin-conseil ». Pour bénéficier d’une prise en charge des frais de transport, il est nécessaire, sauf cas particuliers, de disposer au préalable d’une prescription médicale qui doit comporter le mode de transport. Cette prescription doit être impérativement faite par le médecin avant d’effectuer le déplacement sauf en cas d’urgences ou de convocation à un examen.

La suite sur : http://www.leciss.org/sites/default/files/14-Frais%20de%20transport-fiche-CISS.pdf

Comment bénéficier de la CMU (Couverture Maladie Universelle) ?

La CMU (couverture maladie universelle) permet aux personnes qui ne sont pas couvertes par un régime de protection sociale obligatoire d’être remboursés des frais de santé dans les mêmes conditions que les autres assurés du régime général. La CMU comporte :

  • une couverture maladie de base (régime général de la Sécurité sociale)
  • et une couverture complémentaire (CMUc) sous condition de ressources.

Une aide à l’acquisition d’une couverture complémentaire (ACS) complète le dispositif prévu.

La CMU de base permet de bénéficier des prestations dites « en nature » du régime général de la Sécurité sociale dans les mêmes conditions que tous les assurés sociaux pour les consultations, soins, traitements… effectués en ville ou à l’hôpital. Attention : les personnes bénéficiant de la CMU de base et ne disposant pas de complémentaire santé restent redevables du ticket modérateur, c’est-à-dire la part non prise en charge par l’Assurance maladie obligatoire. La CMU de base ne permet pas non plus le paiement d’indemnités journalières (prestations dites « en espèces »).

Pour bénéficier de la CMU, la personne doit prouver qu’elle réside en France métropolitaine ou dans un département d’outre-mer de manière ininterrompue depuis plus de trois mois (quittances de loyer, deux factures successives d’électricité, de gaz…).

La CMU de base  est gratuite sauf si vos revenus dépassent un certain plafond (9 601€ au 1er octobre 2014 quel que soit la composition du foyer). Dans ce cas, vous devez payer une cotisation trimestrielle égale à  8% du montant du revenu fiscal de référence mentionné dans votre dernier avis d’imposition, déduction faite du plafond d’exonération. Les personnes bénéficiaires de la CMU complémentaire ou de l’aide à la complémentaire santé sont de plein droit exonérées du paiement de cette cotisation.  Pour savoir quels revenus sont pris en compte dans le calcul du plafond : http://www.cmu.fr/revenus-pris-en-compte-cmu-de-base.php

Pour obtenir ou demander une assistance à la constitution de votre dossier CMU, il convient de vous adresser à la caisse de Sécurité sociale de votre domicile.

La CMU offre en plus de la CMU de base une protection complémentaire (la CMUc). Le droit à la CMUc gratuite est ouvert aux personnes dont les ressources ne dépassent pas un certain plafond qui dépend de la composition du foyer et qui est réévalué chaque année. Les montants des plafonds de ressources et du forfait logement si vous ne payés pas de loyer sont accessibles auprès des Caisse de Sécurité Sociale et du Fonds CMU (lien vers pour en savoir+).

La protection complémentaire couvre intégralement le ticket modérateur (part non prise en charge par la Sécurité sociale qui demeure à la charge de l’assuré), le forfait journalier hospitalier, les frais de prothèses dentaires et auditives, d’orthopédie dento-faciale et de certains dispositifs médicaux.

Il existe une aide à l’acquisition d’une mutuelle (ACS).  L’aide consiste en une prise en charge partielle des cotisations à la mutuelle pour les personnes dont les ressources dépassent un certain plafond (il ne faut pas dépasser de plus de 35 % le plafond prévu pour la CMUc – soit 11 670€ au 1er juillet 2015 pour une personne seule). Ce plafond augmente selon la composition du foyer (détails sur le site ). Attention : seuls les contrats agréés figurant sur une liste publiée au Journal Officiel peuvent ouvrir droit à l’ACS. Cette liste peut être consultée sur le site internet dédié à l’ACS : www.info-acs.fr . La demande doit être faite auprès de la Caisse de Sécurité sociale par l’intermédiaire du formulaire S3711 (http://www.ameli.fr/assures/soins-et-remboursements/cmu-et-complementaires-sante/cmu-complementaire/votre-dossier-de-demande.php).

La suite sur : . http://www.leciss.org/sites/default/files/6-CMU%20III-complementaire%20sante-fiche-CISS.pdf

Existe-t-il des aides sociales particulières pour les frais de santé ?

  • Vous avez des difficultés pour accéder aux soins, pour prendre en charge votre santé ou pour faire face aux conséquences de la maladie ? Le service social de l’Assurance Maladie vous informe, vous conseille et vous apporte un soutien personnalisé.

http://www.ameli.fr/assures/droits-et-demarches/par-situation-personnelle/vous-avez-des-difficultes/le-service-social-de-l-assurance-maladie.php

  • Une situation matérielle rendue difficile par votre état de santé (maladie, maternité, accident du travail, handicap, invalidité) ? L’Assurance Maladie peut vous aider à faire face aux dépenses imprévues liées à cette situation. Demande du dossier dans votre CPAM, par messagerie dans votre compte Ameli ou au 36 46

http://www.ameli.fr/assures/droits-et-demarches/par-situation-personnelle/vous-avez-des-difficultes/les-aides-financieres-individuelles.php

  • Votre mutuelle peut vous apporter une aide ponctuelle dans certaines circonstances : sur demande auprès du service client
  • Certaines associations peuvent apporter à leurs adhérents un soutien et des aides ponctuelles en fonction de leur objet social et de leurs possibilités (aides à l’acquisition de matériel, aide à certaines démarches, …). Se renseigner auprès de l’association en lien avec votre pathologie.
  • Les service des assistantes sociales des hôpitaux peuvent également vous aider. Les assistants de service social ont pour mission de conseiller, d’orienter et de soutenir les personnes accueillies et leurs familles, de les aider dans leurs démarches et d’informer les services dont ils relèvent pour l’instruction d’une mesure d’action sociale.
  • Le conseil départemental apporte des aides sociales individuelles en lien avec l’enfance et la famille ou à l’acquisition d’une mutuelle pour les étudiants (s’adresser au conseil de votre département).
  • En ce qui concerne les aides ménagères, une prestation d’aide ménagère peut être accordée. Renseignez-vous auprès de l’aide sociale départementale, la Caisse d’Allocation Familiale, les organismes d’Assurance Maladie, des Mutuelles complémentaires qui financent des heures en sortie d’hospitalisation, centres communaux d‘action sociale…

Les informations citées sur cette page ne sont pas exhaustives. Leur source provient des références mentionnées dans cette fiche.

En savoir +

Fonds CMU

http://www.cmu.fr/

Simulateur de droits à la CMU et à l’ACS

http://www.ameli.fr/simulateur-droits

Service social de l’assurance maladie

Ligne téléphonique : 36 46 ou message de votre compte Ameli ou point d’accueil de votre CPAM

Formulaire de demande de l’ACS (aide acquisition mutuelle)

http://www.ameli.fr/assures/soins-et-remboursements/cmu-et-complementaires-sante/cmu-complementaire/votre-dossier-de-demande.php

Le guide Orphanet des aides et prestation spécial « maladies rares »

http://www.orpha.net/orphacom/cahiers/docs/FR/Vivre_avec_une_maladie_rare_en_France.pdf

Handicap : droits, aides et prestations

http://www.handroit.com/les_fiches_handroits_infos_services.htm

Bien choisir votre mutuelle

http://www.leciss.org/sites/default/files/Unocam_Questions%20pour%20comprendre%20et%20choisir%20sa%20complementaire.pdf

Le coût de votre santé

http://www.66millionsdimpatients.org/