Qu’est-ce que l’Affection de Longue Durée (ALD) ?

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Le régime des Affections de Longue Durée (ALD) offre aux personnes atteintes d’une maladie chronique une prise en charge particulière afin de faciliter leur accès aux soins. C’est le médecin traitant qui en fait la demande auprès de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de la personne malade. Les ALD dites « exonérantes » bénéficient d’une prise en charge à 100% des soins en lien avec l’affection.

Qu’est-ce que la reconnaissance en ALD et que m’apporte-t-elle ?

Créé en 1945 et réformé par la loi n°2004-810 du 13 août 2004 relative à l’Assurance maladie, le régime des affections de longue durée, offre aux personnes malades chro­niques une prise en charge particulière afin de faciliter leur accès aux soins. Est caractérisée comme étant une affection de longue durée, une maladie dont la gravité et/ou la chronicité nécessitent un traitement pro­longé et une thérapeutique particulièrement coûteuse.

Certaines affections de longue durée (ALD) sont dites « exonérantes ». Il s’agit d’affections dont la gravité et/ou le caractère chronique nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, et pour lesquelles le ticket modérateur est supprimé. Cela équivaut à une prise en charge à 100% des soins en lien avec cette affection ainsi que des indemnités journalières prolongées en cas d’arrêt de tra­vail (Le ticket modérateur étant la partie non prise en charge par le régime de base obligatoire que votre mutuelle peut vous rembourser si vous en avez une. Se reporter à la fiche sur « la prise en charge des frais de santé »).

Attention : « Etre pris en charge à 100% » ne signifie pas que l’on ne paie aucun frais de santé.

Sont exclus de la prise en charge au titre de l’ALD les dépassements d’honoraires pratiqués par les pro­fessionnels de santé d’exercice libéral ainsi que les franchises, participation forfaitaire de 1€ et forfait hospitalier. De même, il est important d’avoir en tête que tous les soins qui ne sont pas en relation avec votre pathologie ne sont pas pris en charge à 100%; vous paierez ainsi le ticket modérateur (sauf si vous avez une mutuelle ou autre type de complémentaire santé). Il est également important d’avoir en tête que de nombreux produits ne sont pas ou peu remboursés (certains médicaments, pansements, crèmes, compléments alimentaires, dispositifs médicaux…). Cela peut représenter des montants importants s’ils sont répétés. Une mutuelle peut s’avérer utile lorsque l’on est concerné par une maladie rare occasionnant dans certains cas des consultations, examens, soins, transports répétés.

Les « ALD non exonérantes » ne permettent pas l’exo­nération du ticket modérateur mais offre une indemni­sation prolongée des arrêts de travail. Cette reconnais­sance est justifiée par la nécessité de soins ou d’un arrêt de travail d’une durée supérieure à six mois.

La suite sur : http://www.leciss.org/sites/default/files/57-Le-regime-des-affections-de-longue-duree-fiche-CISS.pdf

Comment faire reconnaître ma maladie comme une ALD ?

L’ALD est constatée par le médecin traitant en fonction des critères d’admission détaillés à l’annexe de l’article D322-1 du Code de la Sécurité sociale.  Celui-ci remplit un protocole de soins définissant la pathologie qui peut être prise en charge dans le cadre d’une affection de longue durée. Il envoie ensuite le document au médecin conseil de la Caisse de Sécurité sociale dont dépend l’assuré.

La réponse du médecin conseil, qui peut demander à rencontrer le patient pour prendre sa décision, survient en moyenne dans les 15 jours suivant la demande et est ensuite envoyée au médecin qui en a fait la demande. En cas d’avis favorable, une attestation en double exem­plaire mentionnant l’ALD est envoyé au médecin qui en remet une au patient.

La cellule nationale des maladies rares de la CNAMTS a pour mission de faciliter la gestion des demandes de prises en charge à 100%. Son rôle est précisé dans la lettre réseau de l’assurance maladie : http://www.ameli.fr/fileadmin/user_upload/documents/LR-DDGOS-39-2008.pdf

Pour toute question, n’hésitez pas à vous rapprocher de votre CPAM ou de la ligne de l’assurance maladie (36 46 du lundi au vendredi de 8h30 à 17h30).

Qu’est-ce que régime de « suivi post-ALD » ?

A leur sortie du régime ALD, les patients ayant été at­teints d’une telle affection se trouvant dans un état de santé qui au regard des recommandations de la Haute Autorité de Santé ne requièrent plus aucun traitement mais d’un suivi clinique et paraclinique régulier, bénéfi­cient d’une prise en charge à 100% pour les actes mé­dicaux et examens de biologie nécessaires à ce suivi (article R322-7-1 du Code de la Sécurité sociale). Ce régime concerne principalement les personnes ayant souffert d’un cancer ou d’une hépatite nécessitant une surveillance particulière. Cette reconnaissance spécifique ouvre ainsi droit à la prise en charge à 100 % des seuls actes et examens médicaux nécessaires au suivi, à l’exclusion des pro­duits de santé et frais de transport. Les droits afférant au régime de « post-ALD » sont ac­cordés pour une durée initiale qui ne peut excéder de cinq ans et sont renouvelables.

Les informations citées sur cette page ne sont pas exhaustives. Leur source provient des références mentionnées dans cette fiche.

En savoir +

 

Site de l’assurance maladie (Ameli)
http://www.ameli.fr/professionnels-de-sante/medecins/exercer-au-quotidien/les-affections-de-longue-duree/

Ligne téléphonique de l’assurance maladie
36 46 du lundi au vendredi de 8h30 à 17h30 (prix d’un appel local sauf surcoût imposé par certains opérateurs de téléphonie fixe ou mobile).

Le guide Orphanet des aides et prestation spécial « maladies rares »
http://www.orpha.net/orphacom/cahiers/docs/FR

/Vivre_avec_une_maladie_rare_en_France.pdf